精神神经心理求诊病历
患者姓名*  年龄 性别男 女
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病程(自开始或第一次得病至现在共多长时间):
治疗效果: (如最近复发,则最近复发天)

即往病史：（以前曾经出现过的不良事件或疾病）

不良事件 曾患其他疾病 无

药物过敏史:病前性格:

现在的症状和不适,详细叙述
体征及检查结果
补充说明和既往诊断及治疗经过曾经服用药品及疗效如何
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