精神障碍求诊病历

精神障碍求诊病历

患者姓名*

年龄性别男女

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邮编:您是如何知道我院的

病程(自开始或第一次得病至现在共多长时间):
治疗效果: (如最近复发,则最近复发天)

发病前有何原因或者症状:

如:生气，精神刺激，信仰过度，戒酒，发热，呕吐，腹泻，头昏头痛，或之前有其他疾病：如感冒，高血压偏瘫等，请详细写明具体原因

即往病史：（以前曾经出现过的不良事件或疾病）

家族史

精神病史癫痫史类似病史无

药物过敏史

发病时症状:

承认自己有病睡眠如何语言：

现在的症状

智能障碍意识障碍定向力障碍

伴随症状

抽风大小便失禁头痛躯体震颤

发作特点

阵发或反复持续自行缓解

躯体症状

躯体僵硬静坐不能一侧肢体瘫痪颈强硬体温升高
视力模糊共济失调（走不稳）说话不灵流口水头痛头晕

其他症状与体征及检查结果

补充说明和既往诊断及治疗经过曾经服用药品及疗效如何

请认真填写核对，填写完毕后点击提交按钮直接由网页发送至我院信箱！